tiistai 4. marraskuuta 2014

Osteokondroosi, kyynärnivelen kasvuhäiriöt

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

Kyynärnivelen kasvuhäiriöt, osteokondroosi


Kyynärnivelen kasvuhäiriöistä käytetään joskus suomeksi lyhennettä KD (kyynärnivelen dysplasia), ruotsiksi puhutaan AD:stä (armbågsledsdysplasi) ja englanniksi ED:stä (elbow dysplasia).
Kyynärnivelessä voi esiintyä erityyppisiä kasvuhäiriöitä, joista osa  liittyy osteokondroosi -sairauteen, OCD. Se on lyhenne osteochondritis dissecans -termistä, joka tarkoittaa osteokondroosia, jossa on mukana irtopala.


Kyseessä luutumishäiriö
Osteokondroosi on kasvavien eläinten luutumishäiriö, jota esiintyy useilla kotieläimillä kuten sioilla, naudoilla, hevosilla, kalkkunoilla ja broilereilla. Näille kaikille on yhteistä hevosia lukuun ottamatta, että ne on jalostettu kasvamaan nopeasti. Osteokondroosi voidaan siis yhdistää nopeakasvuisuuteen, johon vaikuttavat perinnöllinen alttius ja tärkeimpänä ympäristötekijänä ruokinta. Kotieläimistämme koira on erityisen herkkä kalsiumin yliannostukselle. Kasvava koirayksilö ei pysty säätelemään kalsiumin imeytymistä suolistostaan vaan noin puolet suun kautta saadusta kalsiumista imeytyy elimistöön. Näin ravinnon kalsiumin liiallinen määrä aiheuttaa kalsiumin liian korkean pitoisuuden elimistössä ja se voi aiheuttaa luutumisen häiriöitä. Sen vuoksi kasvuhäiriöille altis isorotuinen kasvava koira on varminta ruokkia hyvälaatuisella isorotuiselle koiralle tarkoitetulla täysravinnolla, jonka ravintoaine- ja hivenainepitoisuus on normien mukainen (AAFCO, http://www.aafco.org/). Ruokaa annetaan sellainen määrä, että koira pysyy hoikkana.

Koirilla on havaittu osteokondroosia olkanivelissä, kyynärnivelissä, polvinivelissä ja kinnernivelissä. Samankaltaisia muutoksia on löydetty myös lonkkanivelissä, pitkien putkiluiden kasvulevyissä ja myös selkänikamissa.
Osteokondroosi -ongelmat ovat yleisimpiä suurilla, raskailla roduilla. Joissain tutkimuksissa on havaittu, että osteokondroosia on enemmän uroksilla kuin nartuilla.
Ostekondroosi ilmaantuu kasvuikäisillä koirilla yleisimmin 4-7 kuukauden iässä.
Kyseessä on luutumishäiriö, jossa tavallisimmin jonkun nivelen nivelrusto paksuuntuu. Jostakin syystä, mahdollisesti paikallisen ravitsemushäiriön vuoksi, luutuminen on häiriintynyt ja sen seurauksena voi muodostua jopa halkeamia nivelpintaan ja rustopala voi irrota (osteochondritis dissecans).

Vaikka vain kyynärniveliä röntgenkuvataan rutiininomaisesti, on muistettava, että myös muiden nivelten osteokondroosi kuuluu samaan syndroomaan. Kyynärnivelessä tavallisin osteokondroosin esiintymiskohta on olkavarren sisäsivun nivelpinta (sisäsivun puoleinen nivelnasta).
Muita kyynärnivelen kasvuhäiriöitä ovat irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) ja irtautunut varislisäke (luutumaton processus coronoideus), joka on yleisin kyynärnivelen kasvuhäiriö. Varislisäkkeen kasvuhäiriössä rustonalaisen luun verenkierto häiriintyy, lisäkkeen luuhun syntyy paikallisia kuolioalueita ja lisäkkeestä lohkea luu-rustokappaleita.

Kyynärluu ja värttinäluu kasvavat normaalisti samaan tahtiin, jolloin näiden luiden nivelpinnat ovat samalla tasolla kyynärnivelessä ja paine jakautuu tasaisesti molempien luiden nivelpinnoille. Joskus kyynär- ja värttinäluu kasvavat eri tahtiin ja tällöin kyynärnivelen osiin kohdistuu epänormaali painorasitus. Tämä tekijä, kyynärnivelen inkongruenssi aiheuttaa tai pahentaa edellä lueteltuja kasvuhäiriön muotoja. Yleensä tämä tilanne vaatii kirurgisen hoidon: kyynärluu katkaistaan, jolloin kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat pääsevät asettumaan samalle tasolle.

Kyynärnivelen kehityshäiriöt ovat valitettavan yleisiä monilla roduilla mm. noutajilla, saksanpaimenkoirilla, rottweilerilla ja jättikokoisilla roduilla, mutta myös pienikokoisemmilla roduilla.
Kyynärluun ja värttinäluun kasvaminen eri tahtiin on erityisen yleistä ns. kondrodystrofisilla roduilla kuten mm. mäyräkoirat, bulldogit, corgi, mopsi, ranskanbulldoggi, basset, pekingeesi, lhasa apso, shih tzu ja beagle.

On suositeltavaa, että näiden rotujen pentujen kyynärnivelet röntgenkuvataan n. 5 kk iässä. Jos pennulla havaitaan kyynär- ja värttinäluun kasvavan eri tahtia (inkongruenssi kyynärnivelessä), on leikkaushoito aiheellista. Tässä vaiheessa, oireettomalle koiralle annettu leikkaushoito (kyynärluun katkaisu) voi estää nivelrikon kehittymisen.

Osteokondroosi tai varislisäkkeen ongelma aiheuttaa kipua, joka ilmenee ontumisena. Ontuminen voi olla vaihtelevaa ja ajoittaista. Joillakin yksilöillä ontuma ja jäykkyys on pahinta levon jälkeen ja ontuma vähenee liikunnan aikana. Ontuma on yleensä pahimmillaan kovan liikunnan jälkeisen levon jälkeen. Hyppiminen ja nopeat käännökset, leikkiminen ja riehuminen,  yleensä pahentavat ontumaa.  Jos koiran ongelmat ovat molemminpuolisia, ontumista saattaa olla vaikea havaita. Tällöin omistaja yleensä havaitsee jäykkyyttä liikkeelle lähtiessä ja haluttomuutta liikkua.

Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden hoito
Irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) on helposti todettavissa röntgentutkimuksessa. Tila hoidetaan kiinnittämällä kyynärlisäke vetoruuvilla tai poistamalla kyynärlisäke,  jos lisäkkeen kiinnittäminen on mahdotonta. Kyynärluun katkaisu on myös tarpeen, että kyynär- ja värttinäluiden nivelpinnat pääsevät asettumaan oikealle tasolleen kyynärnivelessä. Joskus kyynärluun katkaisu on ainoa tarvittava irronneen kyynärlisäkkeen hoito.

Olkavarrenluun OCD –muutoksia ja varislisäkkeen irtoamista on vaikeampi todeta tavanomaisella röntgentutkimuksella. Varhaisina muutoksina jo 4 - 5 kk iässä todetaan rustonalaisen luun määrän lisääntyminen ja sen rakenteen muuttuminen varislisäkkeen ulokkeen alueella. Tässä vaiheessa, oireettomalle koiralle annettu leikkaushoito (kyynärluun katkaisu) voi estää nivelrikon kehittymisen.

Kun ongelma on kestänyt pidemmän aikaa, nivelen reuna-alueille kehittyy luupiikkejä, merkkinä nivelen ärsytystilasta.

Kyynärnivelen tomografiakuvaus eli CT -kuvaus antaa tavallista röntgentutkimusta enemmän tietoa kyynärnivelen tilasta. Kyynärnivel ja kinnernivel ovat rakenteeltaan mutkikkaita. Tavallisessa röntgentutkimuksessa irtopaloja ei saada esille, mutta CT –kuvauksessa ne yleensä voidaan havaita.

Varislisäkkeen eli koronoideus -ulokkeen murtumista osa on sellaisia, joissa vain rusto murtuu tai muuttuu. Nämä muutokset eivät siis näy röntgen tai CT –kuvissa.
Toisaalta osa koronoideus –ulokkeen ongelmista on sellaisia, joissa nivelrusto  on ehjä, mutta rustonalaisen luun on muuttunut / murtunut. Nämä ongelmat saadaan esille vain CT –kuvauksessa ja ne eivät siis näy nivelen tähystyksessä.
Kyynärnivelen kasvun häiriöt voidaan siis todeta luotettavimmin kun nivel CT –kuvataan ja  tähystetään. Kyynärnivelen tähystys on  aiheellista suorittaa, jos koirapotilaalla on tyypilliset kasvun häiriön oireet (ontuma), vaikka röntgentutkimuksessa  ja CT –kuvassa ei merkittäviä muutoksia havaittaisikaan.

Tähystys ja mahd. CT –löydösten perusteella nivelen tila voidaan jakaa kolmeen luokkaan:
1) Lievät muutokset: 
irtopala koronoideus -alueella , mutta nivelpinnat muuten OK.
Hoito: irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan. Tarvittaessa kyynärluu katkaistaan (PDUO, ks alla.

2) Keskivaikeat muutokset: 
irtopala koronoideus –alueella, olkavarrenluun nivelpinnassa irtopalan aiheuttamia rustovaurioita
Hoito:
Irtopalat pois, tarvittaessa kyynärluun katkaisu viistosti yläkolmanneksestaan sekä kyynär- ja värttinäluun välisen siteen irrotus (PDUO, proximal dynamic ulnar osteotomy). Kyynärluun katkaisun jälkeen nivelpinnat pääsevät asettumaan kyynärnivelessä siten, että painorasitus nivelessä jakautuu tasaisesti.
Kyseinen leikkaus voidaan tehdä molemmille puolille samalla kertaa ja koira pystyy liikkumaan kohtuullisen hyvin parin päivän kuluessa leikkauksen jälkeen. Kyynärluun katkaisu aiheuttaa melko voimakasta kipua parin kuukauden ajan. Kivun hoidosta on huolehdittava hyvin. Liikunta taluttimessa noin 6 viikon ajan.

3) Vakavat muutokset: Irtopala koronoideus –alueella, nivelpinnat ovat kuluneet puhki kyynärnivelen sisäsivulta, mahdollisesti irtopala (OCD –muutos) olkavarrenluun sisäsivun nivelpinnassa.
Hoito:
Irtopalat pois, Kyon PAUL –leikkaus: kyynärluun katkaisu ja kiinnitys uuteen asentoon erikoislevyllä. Näin askeltamisen aiheuttama paine siirtyy kyynärnivelen rikkonaiselta sisäsivulta ehjälle ulkosivulle.
PAUL –leikkauksesta toipuminen on nopeampaa kuin kohdan 2) leikkauksesta ja leikkauksen jälkeinen kipu on vähäisempää. PAUL leikkaus on kalliimpi kuin kyynärluun katkaisu –leikkaus.
Liikunta taluttimessa 6 viikon ajan.


Tutkimustiedon mukaan tähystyskirurgia (+ mahd.  kyynärluun katkaisu / PAUL) on paras kyynärnivelen kasvuhäiriöiden hoito oireilevalla, ontuvalla koirapotilaalla. Se parantaa kyynärnivelen kasvuhäiriö–potilaan ennustetta, mutta silti nivelrikkomuutoksia kehittyy.


PAUL leikkauksessa askeltamiseen liittyvä paine siis siirtyy (vaurioituneelta) nivelen sisäsivulta (ehjälle) nivelen ulkosivulle. Vastaavanlainen askeltamiseen liittyvän paineen siirto saadaan myös olkavarrenluuta kääntämällä, SHO –leikkauksella (sliding humeral osteotomy).  Leikkauskriteerit ovat  samat kuin PAUL leikkauksessa: kyynärnivelen sisäsivu on kulunut puhki ja ulkosivu on ehjä, lääkehoito ei auta.
SHO leikkauksen komplikaatioriskit ovat suuremmat kuin PAUL –leikkauksessa ja komplikaatiot ovat työläämpiä hoitaa.
Todennäköisesti SHO kuitenkin antaa paremman avun kuin PAUL –leikkaus, jos potilaan ikä on yli 6 v. Tutkimustiedon mukaan suurin osa potilaista hyötyy SHO –leikkauksesta: ontuma vähenee tai jopa loppuu.
Katso myös nettilinkki http://vsoak.com/ww2/images/stories/pdf/Elbow%20Dysplasia%20and%20Sliding%20Humeral%20Osteotomy%20Details.pdf 

Jos kyynärnivelen sisäsivun on kulunut puhki, tila voidaan hoitaa myös kyynärnivelen sisäsivun nivelpinnat korvaavalla proteesilla (Arthrex CUE).

Toistaiseksi on hyvin vähän tutkimustietoa siitä mikä edellä mainituista leikkaustekniikoista (PAUL, SHO, CUE) leikkaustekniikka olisi paras potilaille, joilla kyynärnivelen sisäsivu on kulunut puhki.



Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden vastustaminen jalostuksen keinoin on tärkeää, koska kasvuhäiriöiden seurauksena syntyvä kyynärnivelten nivelrikko on yksi yleisimmistä koiran ontuman syistä.

0 kommenttia:

Lähetä kommentti

Huomaa: vain tämän blogin jäsen voi lisätä kommentin.

Tilaa Lähetä kommentteja [Atom]

<< Etusivu